CREST-2 reabre el debate: ¿estamos tratando bien las carótidas asintomáticas?
Nuevos resultados vuelven a poner en discusión cuándo conviene intervenir una estenosis carotídea severa en pacientes que todavía no han presentado síntomas neurológicos.
La estenosis carotídea es una de las manifestaciones de la enfermedad aterosclerótica y puede aumentar el riesgo de accidente cerebrovascular (ACV).
Sin embargo, desde hace años existe una pregunta especialmente compleja:
¿Qué debemos hacer cuando encontramos una obstrucción severa de la arteria carótida en un paciente que nunca presentó un ACV ni síntomas neurológicos atribuibles a esa lesión?
El estudio CREST-2 aporta nueva evidencia para intentar responderla.
¿Qué estudió CREST-2?
CREST-2 incluyó pacientes con estenosis carotídea asintomática severa, igual o mayor al 70%.
Un aspecto fundamental para comprender el estudio es que todos los pacientes recibieron tratamiento médico intensivo, destinado a reducir el riesgo cardiovascular.
Es decir, CREST-2 no comparó simplemente “medicación versus intervención”.
La pregunta fue mucho más específica:
En un paciente correctamente tratado desde el punto de vista médico, ¿agregar una revascularización de la arteria carótida disminuye todavía más el riesgo de ACV?
Para responderla se realizaron dos ensayos independientes.
Stent carotídeo + tratamiento médico intensivo
En el primer ensayo se comparó:
Tratamiento médico intensivo solo
versus
Stent carotídeo + tratamiento médico intensivo
A cuatro años, el objetivo principal del estudio ocurrió en:
6,0% de los pacientes con tratamiento médico intensivo solo
frente a
2,8% de los pacientes con stent carotídeo + tratamiento médico intensivo.
La diferencia fue estadísticamente significativa.
Estos resultados indican que, en la población seleccionada para CREST-2, agregar un stent carotídeo al tratamiento médico intensivo redujo el riesgo del objetivo evaluado en comparación con el tratamiento médico solo.
Endarterectomía carotídea + tratamiento médico intensivo
El segundo ensayo analizó una estrategia diferente:
Tratamiento médico intensivo solo
versus
Endarterectomía carotídea + tratamiento médico intensivo
A cuatro años, el objetivo principal ocurrió en:
5,3% con tratamiento médico intensivo solo
frente a
3,7% con endarterectomía carotídea + tratamiento médico intensivo.
En este caso, la diferencia no alcanzó significación estadística.
Un punto fundamental: CREST-2 no comparó stent contra endarterectomía
Este aspecto es esencial para interpretar correctamente los resultados.
CREST-2 no fue diseñado para determinar si el stent carotídeo es superior a la endarterectomía.
Cada procedimiento fue analizado en un ensayo independiente frente a su propio grupo de pacientes tratados exclusivamente con tratamiento médico intensivo.
Por lo tanto, los porcentajes de ambos ensayos no deben interpretarse como una comparación directa entre stent y cirugía.
¿Qué cambia después de CREST-2?
Probablemente uno de los principales aportes del estudio sea volver a colocar en el centro de la discusión la selección del paciente.
Durante muchos años, el porcentaje de obstrucción carotídea tuvo un peso determinante a la hora de decidir una intervención.
Hoy sabemos que la decisión es más compleja.
Además del grado de estenosis, deberían considerarse:
- Las características y estabilidad de la placa aterosclerótica.
- La anatomía de la arteria carótida.
- La edad del paciente.
- Las comorbilidades.
- La expectativa de vida.
- El riesgo cardiovascular global.
- El riesgo de complicaciones del procedimiento.
En pacientes asintomáticos, el riesgo periprocedimiento debe ser extremadamente bajo para que el beneficio preventivo tenga verdadero sentido clínico.
No se trata necesariamente de intervenir más, sino de seleccionar mejor
CREST-2 vuelve a poner de manifiesto que el abordaje de la enfermedad carotídea asintomática no debería reducirse solamente a una cifra obtenida en una ecografía.
Una estenosis del 70%, 80% o 90% aporta información importante, pero no debería ser el único elemento utilizado para indicar una intervención.
La verdadera pregunta pasa a ser:
¿Qué paciente, con qué tipo de lesión y bajo qué condiciones puede obtener un beneficio adicional de una revascularización por encima del mejor tratamiento médico disponible?
Ese probablemente sea uno de los grandes desafíos actuales de la medicina vascular:
No tratar más carótidas, sino identificar con mayor precisión cuáles realmente necesitan ser tratadas.
En Centro Médico Paleari promovemos un abordaje integral de la enfermedad vascular, combinando evaluación clínica, diagnóstico por imágenes, prevención cardiovascular y estrategias de tratamiento individualizadas para cada paciente.
Fuente científica
Brott TG, et al. CREST-2 Investigators. Medical Management and Revascularization for Asymptomatic Carotid Stenosis. New England Journal of Medicine. 2026. Ver publicación original en NEJM.
